全民健保詐欺犯罪態樣與防制對策研究--以中央健保署南區業務組轄區為例
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- 最後更新日期：109-05-13
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我國全民健保制度開辦迄今雖造福廣大國人，但健保詐欺案件層出不窮卻是造成健保財政陷入困境與分配不公的重要因素之一，由於此類案件具有高隱匿性、高犯罪黑數等特性，若未能強化此類犯罪方式之相關研究，並提出具體可行之對策供相關單位防範除弊，長期將不利於健保制度的維持與延續。為此，本研究期望能達到三個目的：一、瞭解健保詐欺案件的犯罪手法與判刑結果；二、探尋健保詐欺起因及歸納相關犯罪態樣等；三、提出相對防制建議供健保署及相關單位參考。
本研究蒐集96年1月迄105年4月之雲林、嘉義、臺南等地方法院健保詐欺案件的一審判決書共計54件，分析其判決結果及相關犯罪態樣；此外，亦透過質性研究方式訪談曾涉及健保詐欺的個案4人，瞭解其行為時的背景與經濟條件、動機與方式、受害者與健保財政損害認知、罪責認知等，另亦訪談具偵辦、稽查健保詐欺實務經驗的司法人員3人及健保署人員3人，瞭解其對健保詐欺現況的看法，以及現行判決對此類案件的嚇阻性等。研究結果發現，健保詐欺案件發生在基層診所的比率最高，病患多為知情且配合，主嫌以醫師為最多，犯罪手法包括未實際診療偽填病歷、辦理假住院、密醫、借用藥師執照等，有九成以上被告可獲得緩刑或易科罰金，涉案者普遍對於現行健保制度存在不滿，多不承認自己具有犯意，亦不認為會對他人或健保財政造成損害等，其表現與犯罪學理論中的中立化技巧及理性選擇理論相符。
針對上述發現，本研究文末分為制度規範、法律制度與道德教育等三個面向提出防制對策如下：一、制度規範：醫病資訊透明化、設置檢舉專線及獎金、看診時錄影存檔備查、避免借牌掛名；二、法律制度：加重刑責處分、加強醫護人員法治教育、追究借卡民眾責任、仿效「窩裡反條款」精神入法；三、道德部分：加強醫學倫理教育、宣導正確醫藥訊息、提高民眾自覺力等，期望能降低健保詐欺案件的發生機率。